En los servicios de urgencias es cada vez más común recibir a personas que llegan con dolor lumbar persistente, cansancio extremo, fracturas en la columna o las costillas y anemia tan severa que les provoca palpitaciones y falta de aire. A menudo presentan también insuficiencia renal y niveles elevados de calcio en la sangre, lo que ocasiona confusión, estreñimiento, náusea y debilidad muscular. Este conjunto de síntomas se asocia con mieloma múltiple, el segundo cáncer hematológico más frecuente en México, caracterizado por el daño progresivo en huesos, riñones y sangre.
“Muchos pacientes llegan hasta en camilla, con fracturas por lesiones óseas o ya con diálisis por falla renal, cuando la enfermedad llevaba meses dando señales”, advirtió José Luis Álvarez Vera, jefe del Servicio de Hematología del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE.
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A estas manifestaciones clínicas se suman las infecciones recurrentes por la baja de glóbulos blancos y la hiperviscosidad sanguínea que dificulta la circulación, por lo regular, en adultos mayores de 60 años.
“Cerca del 30 por ciento de los enfermos que recibimos ya requieren diálisis. Otro signo es el aumento del calcio en sangre por lesiones líticas, lo que ocasiona fracturas, muchas veces vertebrales que se presentan con cualquier movimiento”, dijo el especialista en el evento de capacitación Hemato Evolution 2025.
El dolor lumbar constante debe investigarse con oportunidad. “No todo dolor lumbar es mieloma, pero cuando es persistente, no mejora con tratamientos simples y se acompaña de cansancio o pérdida de peso, es un foco de alarma. Muchos llegan con enfermedad avanzada porque se atribuye el dolor a contracturas o desgaste físico y se retrasa el diagnóstico”, señaló tras recordar que cifras oficiales documentan 2 mil 400 nuevos casos al año.
Por eso, abundó, ante la mínima sospecha es necesario efectuarse estudios básicos como una biometría hemática y una química sanguínea que permiten diagnosticar anemia, función renal y alteraciones en proteínas. “Con eso podemos orientar al paciente y enviarlo a tiempo”, agregó.
Álvarez Vera insistió en que la sospecha clínica y la referencia temprana cambian la historia natural del padecimiento. “Si escuchamos al cuerpo y pedimos los estudios correctos desde el primer nivel, evitamos que el daño al hueso, al riñón o a la médula progrese. Queremos que el paciente regrese a trabajar, que se levante de la camilla, que salga de la diálisis. No se trata solo de darles tiempo, sino tiempo de calidad”, explicó.
En la evolución terapéutica, el propio Álvarez Vera resumió cuatro etapas que han redefinido el pronóstico. “Hace dos décadas usábamos melfalán y prednisona; después la talidomida marcó un cambio y más tarde llegaron lenalidomida y los anticuerpos monoclonales. Hoy sabemos que dos fármacos no son suficientes, que tres son mejores, pero que la estrategia más eficaz es la cuadrupleta: un anticuerpo monoclonal, un inhibidor de proteasoma, un inmunomodulador y un esteroide. Esta combinación logra que el 68 por ciento de los pacientes tenga una sobrevida libre de progresión de cincuenta y cuatro meses”.
Por su parte, Alfonso Orozco, adscrito a los servicios de Hematología y Oncología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ), puso en perspectiva cuánto cambió la supervivencia a cinco años en medio siglo. “Para los 70s y los 80s, la probabilidad de que un paciente con mieloma múltiple estuviera vivo a cinco años era alrededor del 20 por ciento. Hacia 2010 y 2020, esa probabilidad se incrementó hasta un 60 por ciento o más”.
Con las combinaciones modernas, añadió, la expectativa se estira de manera inédita. “Con los cuadrupletes, la supervivencia sin enfermedad puede estimarse en hasta diecisiete años en pacientes de riesgo estándar, con base en modelos estadísticos robustos”.
Orozco enfatizó que el cambio no es solo de nombres de fármacos, sino de estrategia. “Tenemos un arsenal de drogas impresionante para tratar a estos pacientes tanto al diagnóstico como en la recaída. El tratamiento va en combinación y se decide según si es candidato o no a trasplante y si estamos en primera línea o en recaída. De forma ideal, todos deberían recibir la mejor combinación posible desde el inicio; es una enfermedad donde hay que pegar y pegar duro desde el principio”.
Un paciente candidato a trasplante, dijo, recibe cuatro fármacos en inducción, se trasplanta, consolida y mantiene con uno o dos agentes. Un paciente no candidato también inicia con cuadruplete y continúa en mantenimiento. “Hoy un paciente con mieloma está en tratamiento de forma continua, con ajustes por tolerancia y respuesta”.
Los protocolos existen para abordar a los pacientes, pero el obstáculo es el acceso. “Muchos fármacos ya tienen aprobación en nuestro país, pero acceso no es lo mismo que aprobación. El acceso puede no ser completo para todos los pacientes y depende de políticas y recursos. No es un fenómeno exclusivo de México”, dijo Orozco.
Y el acceso resulta esencial en las recaídas. “Cuando un paciente ya recibió inmunomoduladores, inhibidores de proteasoma y anticuerpos, las combinaciones convencionales daban respuestas bajas y supervivencias cortas. Los anticuerpos biespecíficos han cambiado ese panorama, es decir, duplican tasas de respuesta y las medianas de supervivencia global ya superan los dos años. Integrarlos de forma más temprana mejora la supervivencia y la duración de la respuesta; esperar a agotar alternativas menos eficaces empeora los desenlaces”.
El especialista respondió inquietudes frecuentes sobre factores de riesgo y tiempos de atención. “No es una enfermedad hereditaria. Tener un familiar de primer grado con un trastorno linfoproliferativo aumenta el riesgo, pero no lo determina. La obesidad es un factor asociado, como lo son ciertos oficios con exposición específica; el tabaco no está claramente vinculado. Lo que sí vemos es que el diagnóstico se ha incrementado y, en la práctica, muchos pacientes tardan cuatro, cinco u ocho meses en llegar a un centro especializado”.
También aclaró dudas sobre elegibilidad a trasplante y duración del tratamiento. “La edad es un primer corte habitual, alrededor de 65 años, con matices según el centro. No es una barrera absoluta, además se deben considerar las comorbilidades y el estado funcional”.
El intercambio de ambos especialistas se dio en el marco de Hemato Evolution 2025, realizado en Cancún, un encuentro en el que se ofreció orientación práctica para reconocer señales clínicas, activar diagnósticos con estudios básicos y comprender la lógica de las combinaciones que hoy prolongan la vida con mejor calidad.
LP
