DOMINGA.– Rosy tenía programada una operación para corregir el tabique de la nariz de su hijo: una cirugía que duraría una hora. Llegaron al hospital cuando apenas amanecía. Y más de 12 horas después, seguían ahí esperando la cuenta. Memo permanecía con la canalización aún puesta en el brazo –ya sin medicamento– y sin la posibilidad de irse. Sin liquidar, no había alta.
“Tardaron mucho en entregarnos la cuenta”, recuerda Rosy. Cuando por fin pasó a la caja, se encontró con la deuda total de 200 mil pesos. El monto duplicaba con creces el tope que autorizó la aseguradora, que era de 68 mil. En la carta-pase enviada por correo, los honorarios y el límite aparecían claros.
Nadie les avisó que esto iba a ocurrir. “No hubo de otra. Tuvimos que pagar con tarjetas de crédito”. Fueron horas de estrés, incredulidad y un sentimiento que, admite hoy, duró semanas “con coraje, tristes, y con una gran impotencia ante este abuso”. Es la promesa rota de los seguros médicos.
La historia de Rosy retrata apenas uno de los problemas que enfrentan gran parte de los 14 millones de mexicanos que cuentan con un seguro médico privado. Tener uno es, en teoría, un pilar de protección financiera: sirve para evitar que un imprevisto destruya los ahorros de toda una vida.
Pero esa premisa se rompe en un país donde los costos de estar asegurado se convierten en riesgo financiero. Mantener un seguro médico privado se vuelve pantano: las cuentas hospitalarias se inflan, los insumos se cotizan a sobreprecio, los topes de cobertura se quedan cortos, las primas aumentan cada año. Aunque pagues tu póliza con puntualidad, terminas poniendo más de tu bolsa por todo lo que no se cubre.
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Más allá del privilegio, tener un seguro privado se supone es un salvavidas. Pero la pandemia evidenció con crudeza un sistema público de salud que quedó rebasado. Cuando los hospitales públicos estuvieron al límite, hubo quienes migraron al sector privado. Las señales apuntaban a todas partes: falta de médicos, unidades saturadas, desabasto, infraestructura insuficiente y tiempos de espera que se extendían semanas o meses.
Eso explica que México sea uno de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) donde las familias pagan más de sus propios recursos por recibir atención médica. Del gasto total en servicios de salud, 53% proviene del gobierno y el resto es gasto de bolsillo, refiere Héctor Zazueta, de Mercer Marsh Beneficios, consultora que asesora en la gestión de planes de salud.
A pesar de que 67 millones de mexicanos están afiliadas a servicios públicos de salud, 6 de cada 10 terminan atendiéndose en privados, según refiere un estudio del Centro de Investigación Económica y Presupuestaria, un think tank de la sociedad civil en economía y finanzas públicas.
Y muchos contratan seguros privados. De ahí que entre 2020 y 2023, los casos atendidos pasaron de 2.2 a 2.9 millones, según cifras del sector. El covid-19 se convirtió en el evento catastrófico más costoso del ramo. Las reservas financieras, el colchón con el que operan las aseguradoras, quedaron presionadas y para compensarlo, subieron los precios.
A este encarecimiento se suma ahora un factor fiscal que todavía no se refleja en las primas pero ya preocupa: a partir de este 2026, las aseguradoras deberán pagar más IVA por los siniestros que cubren.
Al final quedamos atrapados entre dos presiones simultáneas: un sistema público rebasado y un sistema privado que encarece cada año. La alternativa más viable y segura es no enfermarse. En DOMINGA recorremos ese terreno, entre la protección prometida y la costosa realidad.
La medicina privada es un buen negocio para las aseguradoras
La atención médica privada se encarece más rápido que casi cualquier otro servicio en México. Y no es una percepción: lo demuestran las cifras y lo confirman quienes trabajan dentro del sistema. Héctor Zazueta lo explica sin rodeos: la inflación médica ronda el 14% anual. Antes de la pandemia, se movía debajo del 12%, pero la cifra se elevó con la emergencia sanitaria y ya no regresó a los rangos previos.
La inflación médica es la suma de costos que avanzan sin coordinación: los honorarios del médico tratante y del anestesiólogo; el precio del quirófano, del cuarto, enfermería; medicamentos, dispositivos y materiales. “El gasto hospitalario es por mucho el mayor componente del costo médico privado”, dice Zazueta, quien desde su posición contrata pólizas de gastos médicos para sus clientes. “Si las personas pudieron pagar más [en pandemia], ¡para qué bajarle! La medicina privada en el país es un buen negocio”.
El impacto no fue parejo: las pólizas individuales, las que contratan la mayoría de los mexicanos, subieron mucho más rápido que las colectivas financiadas por empresas. Y todos esos rubros suben de manera independiente.
Los hospitales ajustan precios sin regulación; los tabuladores cambian; los equipos importados se encarecen cuando entra una póliza; la tecnología quirúrgica de alta gama, robots, torres de laparoscopía y lásers se deprecia rápido y debe renovarse cada tres o cinco años. Y cada actualización agrega un nuevo escalón al precio final que nunca baja.
Nada de eso se informa al paciente. Como le pasó a Rosy y su hijo Memo, todo ocurre detrás de una cortina. Lo único que se ve es el número impreso cuando entregan la cuenta. “En la carta-pase venía el monto muy claro”, reclama. La autorización de la aseguradora especificaba los honorarios y el tope para la cirugía de su hijo, pero ni el doctor, ni el hospital ni la aseguradora alertaron que la intervención superaría por mucho lo autorizado. Ya en el desglose de cuenta, quedó claro que lo que la disparó tenía que ver con las herramientas e insumos que se eligieron.
Nadie les explicó antes de entrar a quirófano. Al recibir la cuenta, Rosy llamó al médico para pedir una explicación. Le preguntó quién había elegido a los proveedores de los insumos, el médico señaló al hospital, y cuando ella preguntó a la clínica, ésta dijo que el médico. La contradicción dejó claro que nadie asumiría la responsabilidad por la disparidad. Zazueta dice a manera de crítica: “No hay un control de precios que haga congruentes los incrementos con la realidad del país o con el ingreso de las personas”.
Uno se enferma pero las aseguradoras nunca pierden
El tema está en la manera en cómo se construyen los precios dentro de un hospital. Termina siendo tan subjetivo que dos pacientes con el mismo diagnóstico pueden salir con cuentas muy distintas; una cirugía ambulatoria puede costar el doble en cuestión de minutos, o la misma intervención –en el mismo lugar y con el mismo médico– puede duplicarse sólo porque el paciente anunció que viene protegido con seguro.
Al ingresar a una cirugía, un paciente no decide si se emplearán tres o seis juegos de sutura, ni qué modelo de prótesis se usará: todo se decide entre el médico, el hospital y el proveedor. El paciente firma su ingreso sin saber cuánto costará su salida. Los agentes de seguro lo viven todos los días.
Sergio Betanzos, con 19 años de experiencia como agente, recuerda lo que varios médicos le han dicho en privado: “cuando llegan de aseguradora, les aumentamos.” Y lo explica con un ejemplo habitual: una intervención que a un paciente sin seguro le cuesta 40, puede aparecer en 80 cuando el pago viene de una aseguradora. No es secreto: responde a tabuladores específicos.
Cristina Montoya, especializada en seguro de gastos médicos y de vida, observa otro fenómeno igual de extendido. Una colonoscopía cuesta unos 8 mil pesos cuando el paciente paga directo al hospital. Pero si dice “la voy a meter al seguro”, la misma operación –idéntico médico, misma técnica, idéntica duración– se vuelve una cuenta de 16 mil pesos. El doble.
Carlos Vergara, agente con 21 años de experiencia, añade otro factor: el “derecho de entrada” de los insumos. Mucha prótesis, placas, tornillos, stents y materiales de ortopedia cobran una cuota al hospital para usarse. Eso puede elevar los costos entre 70% y 100%. Y en especialidades como traumatología, la elección del proveedor de los materiales puede duplicar la cuenta final. Algunos médicos reciben incentivos por volumen o invitaciones a congresos. Nada de eso aparece en la factura pero termina incluido en ella.
La tecnología premium empuja aún más la curva. Robots como Da Vinci para operaciones menos invasivas, torres de laparoscopía de última generación o monitores especializados cuestan millones y se cobran por uso, incluso si el paciente nunca los solicitó. Los hospitales necesitan amortizarlos y cada quirófano se convierte en una oportunidad para hacerlo. En ausencia de una regulación, la decisión de usar tal equipo puede transformar una cirugía accesible en un procedimiento de alto costo.
México no tiene una tarifa de referencia para la medicina privada. Cada hospital fija sus reglas, cada médico elige a sus proveedores; cada quirófano aplica criterios propios, dejando al paciente siempre en desventaja.
Cuando las cuentas hospitalarias se inflan desde adentro, las aseguradoras no pueden controlar sus siniestros. Suben primas, ajustan deducibles y eliminan beneficios. La lógica es sencilla pero con brutales consecuencias: si la atención se encarece dentro del hospital, el seguro se encarece fuera de él. Y el paciente asegurado, el mismo que ya pagó su póliza, termina pagando también todo lo que no se cubre.
A esa escalada de costos se suma un cambio fiscal. Durante años, cuando una aseguradora pagaba un siniestro, también absorbía el IVA incluido en las facturas de hospitales, médicos, estudios e insumos. Ese impuesto no era una pérdida: lo compensaba contra el IVA que cobraba en las primas.
Eso cambió. A partir de este año, ese IVA ya no puede descontarse. La aseguradora ahora debe pagarlo completo al fisco. Quien lo terminará absorbiendo es el asegurado.
El efecto se resiente en el bolsillo del asegurado
En este engranaje se suma un factor ineludible: el tiempo. Cuando Luis Fernando Treviño cumplió 55 años los incrementos de su póliza fueron más pronunciados. “Un año me subían 20 mil pesos, al siguiente 30 mil”, cuenta. Intentó abaratar su prima subiendo deducible y coaseguro, pero dejó de ser una opción. Cambiar de compañía tampoco era una alternativa porque ya tiene enfermedades preexistentes y difícilmente lo aceptaría otra aseguradora.
La póliza comenzó a crecer más rápido que su ingreso. Hoy, a sus 61 años, paga unos 290 mil pesos al año. Su estrategia es seguir trabajando aunque ya está jubilado sólo para sostenerla. “No quiero quedarme sin seguro, pero llegará el momento en que ya no pueda pagarlo”.
Cada cumpleaños es un escalón más en el costo de su póliza. Es una probabilidad matemática que paga por adelantado y que sin mayores tecnicismos resume la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef) en su página web: “la probabilidad de enfermar o sufrir un accidente aumenta conforme lo hace la edad”. Envejecer siempre cuesta, incluso si no se pisa un hospital.
Conforme avanzan las décadas, esa pendiente se vuelve aún más pronunciada. Después de los 60, para muchas personas es simplemente imposible de pagar. Y si en ese mismo periodo el asegurado utiliza su póliza, la escalada es mayor. Sergio Betanzos lo resume: “Las primas se mueven por riesgo y uso. Si un paciente tiene siniestros, la compañía lo ajusta. Y no hay forma de bajarlo después”.
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Cambiar de aseguradora tampoco ofrece una salida. Una vez que existen diagnósticos registrados, la nueva compañía puede excluir esos padecimientos o rechazar por completo la solicitud. “Ese es el problema: si ya tienes una preexistencia, ya no puedes moverte”, dice Vergara.
Las malas prácticas también las paga el asegurado
Finalmente, hay un mecanismo silencioso que opera debajo de la superficie del sistema de seguros médicos privados. No aparece en las pólizas pero todos, médicos, agentes, hospitales y aseguradoras saben que existe. Es una red difusa de incentivos, favores y simulaciones que, con el tiempo, ha contaminado la relación entre quienes brindan el servicio y quienes lo pagan.
Sergio Betanzos lo explica sin rodeos: “Hay médicos que simulan operaciones o hacen procedimientos innecesarios y le cobran a la aseguradora. Eso también eleva el costo del seguro.” A él mismo lo han buscado gestores que ofrecen cubrir deducibles para atraer pacientes y canalizarlos con médicos que ya tienen identificado el patrón: diagnósticos estirados, expedientes inflados, intervenciones que no siempre son imprescindibles.
Ese circuito de abusos provoca que las aseguradoras endurezcan sus reglas, y ese endurecimiento termina siempre en el mismo lugar: el bolsillo del usuario. La combinación es devastadora.
Y mientras la industria se protege, los asegurados quedan atrapados en un espacio cada vez más estrecho. No pueden evaluar si un procedimiento era necesario. No pueden negociar tabuladores ni honorarios. No pueden cambiar de aseguradora si ya tienen diagnósticos previos. Y tampoco pueden modificar su póliza después de un siniestro: el contrato se endurece justo cuando más necesitarían flexibilidad.
El resultado es un sistema que no premia al sano, pero castiga con fuerza al enfermo. Incluso quienes han sido cumplidos durante décadas terminan sosteniendo, por otra vía, un modelo que se les vuelve más caro justo en el momento en que más lo necesitan. Las primas suben, los deducibles y coaseguros se mantienen altos, las diferencias se pagan fuera.
Cualquier consulta puede detonar un aumento; cualquier diagnóstico puede volverlos “incambiables”; cualquier siniestro puede reconfigurar su póliza para siempre.
En medio de ese engranaje, la clase media enfrenta la misma disyuntiva año tras año: seguir pagando una póliza cada vez más cara o arriesgarse a quedarse sin protección.
Montoya, que durante 24 años ha trabajado en el sector asegurador, cierra con un deseo de Año Nuevo que parece hoy improbable: “Ojalá que pueda haber un poco de cordura y empatía en las compañías aseguradoras y los hospitales privados para que vean a favor del asegurado y que no sólo lo vean como negocio”.
Entre los consejos de los expertos (comparar productos, revisar coberturas, entender tabuladores, cuestionar incrementos, pedir una segunda opinión médica), hay uno que se reconoce casi como ironía: la mejor estrategia es no enfermarse.
GSC
