En la entrega anterior dejé dos hilos sueltos. Uno es la responsabilidad profesional; el otro, un término que apenas empezamos a nombrar en México: el imperialismo bioético. Los retomo juntos porque explican, desde ángulos opuestos, por qué el mismo paciente que pide otra opinión recibe respuestas tan distintas de un lado y otro de la frontera.
Empiezo por el miedo. En Estados Unidos, la amenaza del litigio ha producido la llamada medicina defensiva, cuyo costo se ha estimado en más de 45 mil millones de dólares anuales; esto se debe al exceso de exámenes de laboratorio y estudios radiográficos superfluos, y nadie la defiende como modelo. Pero tiene un efecto colateral que conviene mirar sin prejuicio: empuja al médico hacia la segunda opinión, no contra ella. Referir, documentar y compartir la decisión con un colega protege al médico ante un tribunal. La segunda opinión queda institucionalizada en el expediente, no sometida al orgullo.
En México el incentivo opera al revés. El camino habitual ante una inconformidad no es la demanda, sino la queja ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (Conamed), cuyo procedimiento privilegia la conciliación y el arbitraje. Es un modelo más humano y menos costoso. Pero tiene una consecuencia poco discutida: al no existir la presión del litigio, tampoco existe el reflejo defensivo que en otros países convirtió la segunda opinión en rutina. Aquí sigue dependiendo de la buena voluntad individual del médico, y la buena voluntad, como toda virtud privada, se distribuye de manera desigual.
Hay un factor que suele olvidarse. La mayoría de los especialistas que ejercen en la medicina privada se formaron en el IMSS, el Issste o los hospitales de la Secretaría de Salud. En la institución el paciente no es del médico sino del servicio: la interconsulta, la sesión de casos y la revisión del jefe son rutina diaria. Quien aprendió así suele tolerar mejor que otro colega revise su juicio. Pero no siempre: para algunos, el consultorio privado es justamente el territorio donde, por fin, el paciente es suyo.
Ahora el otro hilo. La autonomía del paciente, tal como se enseña hoy en la bioética anglosajona, nació en Estados Unidos en la segunda mitad del siglo XX, como reacción al paternalismo hipocrático y a los abusos documentados en investigación clínica. Es un modelo coherente y funciona bien donde nació. El problema de la autonomía del paciente aparece cuando se exporta como si fuera un hallazgo científico y no una construcción cultural entre varias posibles. Un estudio que comparó pacientes mexicanos y estadounidenses documentó esa tentación: tras confirmar que el paternalismo persiste en la cultura médica mexicana, otros autores concluyeron que los médicos mexicanos deben “promover con más fuerza la autonomía”. Es un salto de la descripción a la prescripción, y los propios investigadores lo nombran: imperialismo ético.
El antropólogo Richard Shweder ofrece una salida que no es relativismo: las culturas equilibran de manera distinta tres éticas, la autonomía, la comunidad y la divinidad. Bajo el lente anglosajón, la familia que acompaña y empuja al paciente a buscar otra opinión es intromisión; bajo una ética comunitaria, es la forma legítima de decidir.
Aquí conviene no engañarse. Que la familia decida en comunidad no justifica el «no vuelva» del médico ofendido: en esa escena no decide una comunidad sino un solo hombre protegiendo su autoridad. El matiz cultural rescata al paciente y a su familia; no rescata al médico que los expulsa.
Hay, además, una razón para que el médico no se ofenda. En el primer episodio de Breaking Bad, hay una escena impactante: el oncólogo le anuncia a Walter White que tiene un cáncer de pulmón inoperable; Walter repite el diagnóstico sin emoción y le señala una mancha de mostaza en la bata del médico. No es negación: es el shock refugiándose en un detalle, y también un pequeño ataque al mensajero. La petición de una segunda opinión es, a veces, esa misma mancha: la forma socialmente aceptable de dudar de quien trajo la mala noticia. Entenderlo no le resta autoridad al médico; se la confirma.
La pregunta que me parece más fértil, la que México debería investigar antes de importar modelos, es si el buen médico mexicano no ha desarrollado ya, por necesidad práctica, un modelo propio: ni el paternalismo de «yo decido por usted», ni la autonomía solitaria de «usted decide, yo solo informo», sino una autonomía compartida en familia, negociada, donde el médico informa bien al paciente y a quienes lo acompañan, sin arrebatarles la decisión ni abandonarlos a ella. Ese modelo no está bien nombrado ni bien estudiado en nuestra literatura. Tal vez debería estarlo, antes de que alguien venga a corregirnos.
En la próxima entrega abordaré el lugar donde esa diferencia cultural se vuelve más visible y más incómoda: los regalos del paciente al médico, y lo que la bioética de otros países dice que debemos hacer con ellos. Porque la información, dada con compasión, salva vidas.
